お申し込み

  • インターネットでのお申し込みは仮の予約です。
    改めてI.S.免許センタースタッフよりご本人様確認を取らせて頂き、予約完了となります。
  • 必ず『ご利用規約』をよくお読みになってから、お申し込み下さい。
  • 定員オーバーやその他の事情によりご希望に添えない場合がございます。
    あらかじめご了承下さい。

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※お名前
ふりがな
※性別 男性　女性
※生年月日 西暦年月日
※住所 〒

市区町村番地
建物名・号室
お申込者名義と表札名義が異なる場合は、表札名義もご入力下さい。
※電話番号
（携帯電話可）
携帯への連絡を希望される場合は、携帯番号をご入力下さい。
※メールアドレス
職業 学生　フリーター　社会人　主婦　その他
学校名
学割を利用される場合は必ずご入力下さい。
※お持ちの免許
なし

原付
 普通車MT
普通車AT
8t限定中型車MT
8t限定中型車AT
中型車
大型車
大型特殊
けん引
 小型二輪MT
小型二輪AT
普通二輪MT
普通二輪AT
大型二輪MT
大型二輪AT
 普通二種MT
普通二種AT
8t限定中型二種MT
8t限定中型二種AT
中型二種
大型二種
※取得希望免許
複数車種の同時教習（パック教習）をご希望の場合は、下記の「その他」欄にその旨をご入力下さい。
※入校希望校
※入校希望日 月日
※希望部屋タイプ 相部屋　シングル　ツイン　トリプル
※お支払い方法 銀行振込　ローン
お支払いに関しては、『お支払い方法』をご参照下さい。
その他
オプションプラン（同時教習・自炊プラン・・・等）を利用される場合やグループで申し込まれる場合は、
プラン名や同行者様名をこちらにご入力下さい。

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